Wapń po 40. roku życia

Po 40. roku życia wapń często zaczyna się przyjmować „w profilaktyce osteoporozy” — czasem z własnej decyzji, czasem w składzie kombinacji z witaminą D. W ciągu ostatnich dwóch dekad duże badania istotnie zmieniły wyobrażenie o tym, na ile suplementy wapnia rzeczywiście chronią przed złamaniami. Redakcja podsumowuje, co pokazała nauka i jak z tym żyć w praktyce.

Co dzieje się z kośćmi po 40. roku życia

Kość to żywa tkanka, która nieustannie się odnawia: osteoklasty niszczą stare obszary, osteoblasty budują nowe. W młodości procesy te są zrównoważone lub przeważa tworzenie. Mniej więcej po 40. roku życia równowaga stopniowo przesuwa się w stronę niszczenia i masa kostna zaczyna powoli maleć u obu płci.

U kobiet proces ten gwałtownie przyspiesza w pierwszych latach po menopauzie z powodu spadku estrogenów. U mężczyzn utrata przebiega bardziej równomiernie, ale do 70–80. roku życia i oni istotnie tracą wytrzymałość kości. Osteoporoza u mężczyzn jest niedoceniana: złamania szyjki kości udowej wiążą się u nich nawet z wyższą śmiertelnością niż u kobiet.

Z wiekiem obniża się również skuteczność wchłaniania wapnia w jelicie. Wpływa na to zmniejszenie syntezy aktywnej formy witaminy D w nerkach, obniżenie wrażliwości jelita na nią oraz częste obniżenie kwasowości żołądka. Amerykański Instytut Medycyny uwzględnił te zmiany, podnosząc normę dla kobiet po 50. i dla wszystkich po 70. roku życia.

Dodatkowe czynniki utraty masy kostnej w wieku średnim to długotrwałe przyjmowanie glikokortykoidów, niektórych leków przeciwpadaczkowych, inhibitorów pompy protonowej, a także nadczynność tarczycy, niska masa ciała, palenie i nadużywanie alkoholu.

Ile wapnia potrzeba i skąd go brać

Według raportu IOM (2011) zalecana norma dla dorosłych w wieku 19–50 lat wynosi 1000 mg na dobę. Dla kobiet 51+ i mężczyzn 71+ wynosi ona 1200 mg. Górny dopuszczalny limit dla osób po 50. roku życia to 2000 mg na dobę ze wszystkich źródeł łącznie.

Pierwszym krokiem powinna być ocena odżywiania. Porcja mleka czy jogurtu zawiera około 250–300 mg wapnia, kawałek sera twardego — około 200 mg. Znaczną ilość dają także konserwowane sardynki z ośćmi, tofu, wzbogacane napoje roślinne. Wielu ludzi po prostym przeliczeniu odkrywa, że już otrzymuje ilość bliską normie bez żadnych suplementów.

Z pożywieniem wapń dostarczany jest równomiernie w ciągu dnia, wraz z białkiem, fosforem i innymi składnikami odżywczymi, co jest korzystne dla kości. Suplement warto rozważać jedynie na pokrycie różnicy między faktycznym spożyciem a normą — na przykład przy nietolerancji produktów mlecznych.

Jeśli suplement jest potrzebny, węglan wapnia przyjmuje się z posiłkiem, a cytrynian — niezależnie od niego; ten ostatni jest lepszy dla osób przyjmujących leki obniżające kwasowość. Jednorazowe dawki powyżej 500 mg wchłaniają się gorzej.

Suplementy a złamania: co pokazały badania

Metaanaliza Tanga i współautorów (2007) w Lancet objęła badania osób od 50. roku życia i pokazała, że wapń osobno lub z witaminą D umiarkowanie obniżał ryzyko złamań. Jednak efekt był najbardziej widoczny u osób, które rzeczywiście regularnie przyjmowały suplementy, w starszym wieku i przy niskim wyjściowym spożyciu wapnia, na przykład u mieszkańców domów opieki.

Duże badanie Women's Health Initiative (Jackson et al., 2006) z udziałem ponad 36 tysięcy kobiet w okresie pomenopauzalnym pokazało, że wapń z witaminą D nieznacznie podnosił gęstość kości biodra, ale nie zmniejszał istotnie częstości złamań biodra w analizie ogólnej. Przy tym w grupie suplementów częściej występowały kamienie nerkowe.

Dwa przeglądy systematyczne grupy Bollanda i Reida w BMJ (2015) podsumowały szerszy zbiór danych. Pierwszy (Tai et al.) pokazał, że zwiększenie spożycia wapnia z pożywieniem czy suplementami daje niewielkie, około 1–2%, nieprogresujące podniesienie mineralnej gęstości kości. Drugi (Bolland et al.) doszedł do wniosku, że dowody na zmniejszenie złamań przez suplementy są słabe i niespójne, a spożycie wapnia z pożywieniem nie jest związane z ryzykiem złamań.

Zatem dla osoby w wieku 40–60 lat z prawidłowym odżywianiem suplementy wapnia raczej nie zmniejszą istotnie ryzyka złamań. Korzyść jest najbardziej prawdopodobna u osób starszych z niskim spożyciem wapnia i witaminy D oraz u pacjentów z osteoporozą, którym wapń przepisuje się jako część leczenia.

Serce, nerki i inne rodzaje ryzyka

W 2010 roku metaanaliza Bollanda i współautorów w BMJ pokazała, że suplementy wapnia bez witaminy D wiązały się z umiarkowanym podwyższeniem ryzyka zawału mięśnia sercowego. Za hipotetyczny mechanizm uważano gwałtowne wzrosty poziomu wapnia we krwi po przyjęciu tabletki, czego nie ma przy dostarczaniu wapnia z pożywieniem.

Temat ten pozostaje dyskusyjny: inne analizy i badania nie potwierdziły podwyższenia ryzyka sercowo-naczyniowego, a metodologię wniosków krytykowano. Jednak jednoznacznych dowodów na bezpieczeństwo wysokich dawek suplementów dla serca również nie ma. Towarzystwa zawodowe przeważnie zgadzają się co do jednego: optymalnie jest otrzymywać wapń z pożywienia, a suplementy stosować w umiarkowanych dawkach jedynie na pokrycie niedoboru.

• Kamienie nerkowe:ryzyko rośnie przy przyjmowaniu suplementów, zwłaszcza oddzielnie od posiłku; wapń z pożywienia takiego efektu nie ma.
• Trawienie:zaparcia i wzdęcia to częste działania niepożądane węglanu.
• Interakcje:wapń obniża wchłanianie żelaza, lewotyroksyny, tetracyklin, fluorochinolonów i bisfosfonianów.
• Hiperkalcemia:ryzyko powstaje przy bardzo dużych dawkach, zwłaszcza w połączeniu z wysokimi dawkami witaminy D lub przy chorobach przytarczyc.

Osoby po 40. roku życia z kamieniami nerkowymi w wywiadzie, przewlekłą chorobą nerek lub podwyższonym wapniem we krwi nie powinny przyjmować suplementów wapnia samodzielnie. Co ciekawe, przy kamieniach szczawianowych wystarczające spożycie wapnia właśnie z pożywieniem może, przeciwnie, zmniejszać ryzyko ich powstawania — ale to decyzja lekarza.

Wapń w szerszej strategii zdrowia kości

Dla osób po 40. roku życia redakcja proponuje patrzeć na wapń jak na jeden z kilku składników. Regularny trening siłowy oraz ćwiczenia z obciążeniem udarowym, wystarczające spożycie białka, poziom witaminy D w granicach normy, rzucenie palenia i ograniczenie alkoholu razem mają znacznie większy wpływ na kości niż jakakolwiek pojedyncza tabletka.

Po 60–65. roku życia ważna staje się profilaktyka upadków: trening równowagi, kontrola wzroku, bezpieczne urządzenie mieszkania. Większość złamań w starszym wieku następuje właśnie w wyniku upadku, więc siła mięśni i koordynacja to bezpośrednia ochrona kości.

Jeśli osoba ma już osteoporozę czy wysokie ryzyko złamań, sam wapń i witamina D nie wystarczą. Wytyczne kliniczne Endocrine Society (Eastell et al., 2019) opisują leczenie farmakologiczne osteoporozy u kobiet w okresie pomenopauzalnym, przy którym wystarczające spożycie wapnia i witaminy D jest niezbędną podstawą, ale nie zamiennikiem leków. Schemat leczenia ustala lekarz.

Densytometrię (DXA) zaleca się kobietom po menopauzie z czynnikami ryzyka, a także wszystkim kobietom i mężczyznom w starszym wieku zgodnie z protokołami krajowymi. Pozwala to podejmować decyzje na podstawie rzeczywistego stanu kości, a nie tylko wieku.

Wnioski redakcji

Po 40. roku życia masa kostna stopniowo maleje u obu płci, a wchłanianie wapnia z wiekiem się pogarsza. Norma wynosi 1000 mg na dobę, a dla kobiet po 50. i mężczyzn po 70. roku życia — 1200 mg.

Duże badania pokazały, że suplementy wapnia dają jedynie niewielkie podniesienie gęstości kości i słaby lub niespójny efekt w zakresie złamań u osób z prawidłowym odżywianiem; największa korzyść dotyczy osób starszych z niskim spożyciem.

Optymalnym źródłem wapnia jest pożywienie, a suplementy warto stosować umiarkowanie, na pokrycie niedoboru, z uwzględnieniem ryzyka dla nerek i możliwej dyskusji dotyczącej serca.

Redakcja poleca również przeczytać materiały „Witamina K2 po 40. roku życia”, „Wapń dla kobiet: czy są odrębności” oraz „Żelazo po 40. roku życia”.

Bibliografia

1. Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academies Press; 2011.
2. Tang BM, Eslick GD, Nowson C, et al. Use of calcium or calcium in combination with vitamin D supplementation to prevent fractures and bone loss in people aged 50 years and older: a meta-analysis. Lancet. 2007;370(9588):657–666.
3. Jackson RD, LaCroix AZ, Gass M, et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N Engl J Med. 2006;354(7):669–683.
4. Tai V, Leung W, Grey A, et al. Calcium intake and bone mineral density: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2015;351:h4183.
5. Bolland MJ, Leung W, Tai V, et al. Calcium intake and risk of fracture: systematic review. BMJ. 2015;351:h4580.
6. Bolland MJ, Avenell A, Baron JA, et al. Effect of calcium supplements on risk of myocardial infarction and cardiovascular events: meta-analysis. BMJ. 2010;341:c3691.
7. Eastell R, Rosen CJ, Black DM, et al. Pharmacological management of osteoporosis in postmenopausal women: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104(5):1595–1622.