Badania podczas przyjmowania Telmisartanu

Telmisartan uchodzi za lek o dobrym profilu tolerancji, ale nie oznacza to, że można go przyjmować „na ślepo”. Blokada układu renina-angiotensyna prawidłowo zmienia kilka parametrów laboratoryjnych, a zadaniem monitorowania jest odróżnić w porę zmiany oczekiwane od niebezpiecznych. Redakcja zebrała, jakie badania zalecają wytyczne, kiedy je wykonywać i jak interpretować wyniki.

Po co kontrolować badania

Telmisartan blokuje receptory angiotensyny II typu pierwszego. Wskutek tego obniża się nie tylko napięcie naczyń, ale i wytwarzanie aldosteronu — hormonu, który zatrzymuje sód i wydala potas. Ponadto zmienia się hemodynamika w kłębuszkach nerkowych. Oba efekty odzwierciedlają się w biochemicznym badaniu krwi.

U większości ludzi zmiany te są nieznaczne i nie wymagają działań. Jednak w pewnych grupach — przy przewlekłej chorobie nerek, cukrzycy, niewydolności serca, u osób w podeszłym wieku oraz przyjmujących inne leki wpływające na potas — mogą stać się klinicznie istotne.

Kontrola laboratoryjna pomaga również wykryć ukryte stany, przy których lek jest przeciwwskazany lub wymaga ostrożności: na przykład obustronne zwężenie tętnic nerkowych, które objawia się gwałtownym wzrostem kreatyniny po rozpoczęciu terapii.

Wreszcie badania są potrzebne do oceny ogólnego ryzyka sercowo-naczyniowego. Nadciśnienie tętnicze rzadko występuje izolowanie: profil lipidowy, glukoza i stan nerek określają, jak intensywne ma być leczenie i jakie jeszcze leki mogą być potrzebne.

Badanie przed rozpoczęciem leczenia

Europejskie wytyczne dotyczące nadciśnienia (ESC/ESH 2018, ESH 2023) zalecają badanie podstawowe dla wszystkich pacjentów z podwyższonym ciśnieniem niezależnie od wybranego leku. Daje ono „punkt odniesienia”, z którym potem porównuje się wyniki w trakcie leczenia.

• Kreatynina w surowicy z obliczeniem wskaźnika filtracji kłębuszkowej (eGFR).
• Elektrolity: potas i sód.
• Stosunek albumina/kreatynina w jednorazowej porcji moczu.
• Glukoza na czczo i/lub hemoglobina glikowana (HbA1c).
• Profil lipidowy: cholesterol całkowity, LDL, HDL, trójglicerydy.
• Morfologia krwi, kwas moczowy, według wskazań — próby wątrobowe (ALT, AST, bilirubina).
• Elektrokardiogram.

W przypadku telmisartanu szczególnie ważny jest stan wątroby i dróg żółciowych, ponieważ lek wydalany jest przeważnie z żółcią. Jeśli w wywiadzie występują choroby wątroby, kamica żółciowa lub zmienione próby wątrobowe, lekarz uwzględnia to przy wyborze leku i dawki.

Z kobietami w wieku rozrodczym przed przepisaniem omawia się kwestię antykoncepcji i w razie potrzeby wykonuje test ciążowy. Blokery RAA są przeciwwskazane w drugim i trzecim trymestrze ze względu na ryzyko uszkodzenia nerek i czaszki płodu, dlatego ciąża musi być wykluczona lub zaplanowana z wyprzedzeniem.

Dodatkowe badania — echokardiografia, USG nerek, badanie dupleksowe tętnic nerkowych — zleca się według wskazań, na przykład przy podejrzeniu nadciśnienia wtórnego lub przy opornym przebiegu choroby.

Kreatynina i potas: główne markery

Kreatynina to najważniejszy parametr kontroli. Po rozpoczęciu przyjmowania telmisartanu może nieco wzrosnąć, ponieważ obniża się ciśnienie w kłębuszkach. Jest to zmiana czynnościowa, a nie strukturalna. Wytyczne dotyczące nadciśnienia oraz KDIGO uznają za dopuszczalne podwyższenie kreatyniny do około 30% wartości wyjściowej, jeśli w dalszym przebiegu parametr się stabilizuje.

Jeśli kreatynina rośnie bardziej lub nadal się podnosi przy powtórnych badaniach, lekarz szuka przyczyny: odwodnienie, jednoczesne przyjmowanie NLPZ czy diuretyków, zwężenie tętnic nerkowych. W zależności od sytuacji zmniejsza się dawkę lub odstawia lek.

Potas to drugi kluczowy parametr. Blokada aldosteronu zmniejsza jego wydalanie z moczem. U osób ze zdrowymi nerkami zmiany są zwykle minimalne, ale przy eGFR poniżej 60 ml/min/1,73 m², cukrzycy, przyjmowaniu spironolaktonu, diuretyków oszczędzających potas, preparatów potasu czy zamienników soli z chlorkiem potasu ryzyko hiperkaliemii jest odczuwalnie wyższe.

Hiperkaliemia jest niebezpieczna przede wszystkim z powodu zaburzeń rytmu serca. Charakterystyczne, że często nie daje objawów aż do momentu, gdy staje się groźna, dlatego jedynym pewnym sposobem jej wykrycia jest badanie krwi.

Harmonogram kontroli i dodatkowe parametry

Konkretny harmonogram ustala lekarz, ale ogólna logika wytycznych jest taka: pierwsza kontrola kreatyniny i potasu — po 1–2 tygodniach od rozpoczęcia leczenia lub po podwyższeniu dawki, dalej — po osiągnięciu docelowego ciśnienia, a następnie regularnie, zwykle co najmniej raz w roku przy stabilnym stanie.

Przy przewlekłej chorobie nerek, niewydolności serca lub u osób w podeszłym wieku kontrolę przeprowadza się częściej — czasem co kilka miesięcy. Badanie poza planem jest wskazane w przypadku ostrej choroby z wymiotami czy biegunką, po przepisaniu nowych leków wpływających na potas lub nerki, a także przy pojawieniu się osłabienia, przerw w pracy serca czy zmniejszeniu ilości moczu.

Stosunek albumina/kreatynina w moczu pomaga ocenić skuteczność leczenia u osób z cukrzycą i chorobą nerek. Obniżenie albuminurii w trakcie terapii traktuje się jako korzystny znak prognostyczny.

Nieodłączną częścią monitorowania jest pomiar ciśnienia w domu. Dzienniczek ciśnienia z porannymi i wieczornymi pomiarami daje lekarzowi więcej informacji niż pojedyncze pomiary na wizycie i pomaga wykryć zarówno niewystarczający efekt, jak i nadmierne obniżenie ciśnienia z zawrotami głowy.

Jeśli telmisartan stosuje się w stałej kombinacji z hydrochlorotiazydem, dodatkowo zwraca się uwagę na sód, kwas moczowy i glukozę, ponieważ diuretyki tiazydowe mogą je zmieniać.

Typowe błędy przy interpretacji

Pierwszy błąd to samodzielne odstawienie leku z powodu niewielkiego podwyższenia kreatyniny. Jak już wspomniano, umiarkowany wzrost na starcie jest oczekiwany i często świadczy właśnie o tym, że lek zmniejsza obciążenie kłębuszków. Decyzję o korekcie powinien podejmować lekarz.

Drugi błąd to wykonanie badania w niereprezentatywnych warunkach. Kreatynina wzrasta po intensywnym treningu, spożyciu dużej ilości mięsa, przy odwodnieniu. U osób ze znaczną masą mięśniową, a także przyjmujących kreatynę, eGFR liczony z kreatyniny może być zaniżony; w takich przypadkach lekarz może dodatkowo zlecić cystatynę C.

Trzeci błąd dotyczy potasu: hemoliza próbki przy utrudnionym pobraniu krwi lub długim uciśnięciu stazą daje fałszywie podwyższone wartości. Jeśli wynik jest nieoczekiwanie wysoki, badanie zwykle powtarza się.

Czwarty to ignorowanie interakcji. Popularne leki przeciwbólowe z grupy NLPZ, suplementy sportowe z potasem, zamienniki soli i niektóre leki moczopędne mogą zmienić parametry silniej niż sam telmisartan.

Wnioski redakcji

Podstawę kontroli laboratoryjnej przy leczeniu telmisartanem stanowią kreatynina z obliczeniem eGFR oraz potas — przed rozpoczęciem terapii, po 1–2 tygodniach od startu czy zmiany dawki i dalej regularnie.

Niewielkie podwyższenie kreatyniny jest oczekiwane; niepokojące są znaczny lub progresujący wzrost, a także hiperkaliemia. Szczególnej uwagi wymagają osoby z chorobą nerek, cukrzycą, niewydolnością serca oraz przyjmujące inne leki wpływające na potas.

Próby wątrobowe są ważne w przypadku chorób wątroby czy dróg żółciowych, a dla kobiet w wieku rozrodczym — kwestia antykoncepcji i wykluczenia ciąży.

Pokrewne materiały naszego bloga: „Telmisartan: wpływ na wątrobę i nerki”, „Komu przeciwwskazany jest Telmisartan” oraz „Badania podczas przyjmowania Nebiwololu”.

Bibliografia

1. Williams B, Mancia G, Spiering W, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018;39(33):3021–3104.
2. Mancia G, Kreutz R, Brunström M, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens. 2023;41(12):1874–2071.
3. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO 2021 Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney Int. 2021;99(3S):S1–S87.
4. Mann JF, Schmieder RE, McQueen M, et al. Renal outcomes with telmisartan, ramipril, or both, in people at high vascular risk (the ONTARGET study). Lancet. 2008;372(9638):547–553.
5. Bakris G, Burgess E, Weir M, et al. Telmisartan is more effective than losartan in reducing proteinuria in patients with diabetic nephropathy. Kidney Int. 2008;74(3):364–369.
6. European Medicines Agency. Micardis (telmisartan): Summary of Product Characteristics.