Meldonium a wyniki sportowe: czy jest wpływ

Meldonium stało się symbolem skandali dopingowych 2016 roku i wielu uważa, że skoro go zakazano — znaczy, że „działa”. Ale czy substancja ta rzeczywiście poprawia wyniki sportowe u zdrowych, wytrenowanych osób? Redakcja przeanalizowała teoretyczne mechanizmy, rzeczywiste badania i logikę decyzji WADA, aby oddzielić fakty od sportowego folkloru.

Podstawa teoretyczna: metaboliczne „przełączanie”

Główny mechanizm meldonium to obniżenie poziomu karnityny poprzez hamowanie enzymu hydroksylazy gamma-butyrobetainy i konkurencję o transporter OCTN2. Karnityna jest potrzebna do przenoszenia długołańcuchowych kwasów tłuszczowych do mitochondriów, więc jej niedobór zmniejsza udział tłuszczów w przemianie energetycznej i zwiększa udział glukozy.

Zwolennicy stosowania meldonium w sporcie powołują się na to, że utlenianie glukozy daje więcej energii na jednostkę zużytego tlenu niż utlenianie tłuszczów. Teoretycznie miałoby to być korzystne w warunkach, gdy brakuje tlenu — przy niedokrwieniu mięśnia sercowego lub, przez analogię, podczas intensywnej pracy.

Poza tym twórcy opisują też inne potencjalne efekty: zmniejszenie gromadzenia się toksycznych produktów pośrednich przemiany tłuszczów w komórkach, wpływ na funkcję śródbłonka poprzez gamma-butyrobetainę, modulację reakcji stresowej. Większość tych efektów wykazano w modelach eksperymentalnych, zebranych w przeglądzie Dambrovy i współautorów (2016).

Stąd w środowisku sportowym powstały wyobrażenia o meldonium jako środku dla „lepszej wytrzymałości”, „szybszej regeneracji” i „ochrony serca przed przeciążeniami”. Ważne, by zrozumieć, że wyobrażenia te są ekstrapolacją z farmakologii klinicznej, a nie wynikiem badań u sportowców.

Co pokazały badania

Najwięcej danych klinicznych o meldonium dotyczy pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. W badaniu MILSS I (Dzerve, 2011) u chorych ze stabilną dławicą piersiową na tle standardowej terapii donoszono o poprawie tolerancji wysiłku fizycznego podczas ergometrii rowerowej. Jednak wyniki te dotyczą osób, u których wysiłek jest ograniczony niedokrwieniem, a nie zdrowych sportowców.

Badań na zwierzętach jest więcej i część z nich donosi o poprawie wytrzymałości czy adaptacji do wysiłku. Jednak przenoszenie wyników z gryzoni na wytrenowanych ludzi jest zawsze problematyczne: różnią się przemiana materii, farmakokinetyka i sama natura wysiłku.

Wysokiej jakości randomizowanych badań kontrolowanych placebo dotyczących wpływu meldonium na wyniki zdrowych, wytrenowanych sportowców w recenzowanej literaturze międzynarodowej praktycznie nie ma. Przegląd Schobersbergera i współautorów (2017) w British Journal of Sports Medicine doszedł do wniosku, że dowodów na podniesienie wydolności sportowej jest za mało, a dostępne dane mają niską jakość.

Zatem na dziś twierdzenie, że meldonium „dodaje wytrzymałości” zdrowemu sportowcowi, opiera się raczej na przekonaniach i nieformalnym doświadczeniu niż na danych opartych na dowodach.

Sprzeczności fizjologiczne

Są też argumenty podważające samą logikę stosowania meldonium w sporcie. W długotrwałych wysiłkach aerobowych jednym z kluczowych czynników zmęczenia jest wyczerpanie zapasów glikogenu w mięśniach i wątrobie. Wytrenowani sportowcy wytrzymałościowi mają zwiększoną zdolność utleniania tłuszczów, co pozwala oszczędzać glikogen.

Lek, który zmniejsza utlenianie tłuszczów i przesuwa przemianę na korzyść glukozy, teoretycznie może przyspieszać zużywanie glikogenu. Dla maratończyka czy kolarza nie jest to zaleta, lecz potencjalna wada. Właśnie dlatego metaboliczna „korzyść” meldonium, logiczna dla niedokrwionego serca, nie przenosi się automatycznie na mięśnie szkieletowe zdrowego człowieka.

Dla krótkich wysiłków o wysokiej intensywności głównym źródłem energii i tak są węglowodany i fosfokreatyna, a utlenianie tłuszczów odgrywa małą rolę. Tutaj pole do wpływu leku poprzez mechanizm karnitynowy jest jeszcze mniejsze.

Tym samym nawet na poziomie teoretycznym obraz jest niejednoznaczny: dla jednych rodzajów wysiłku efekt jest mało prawdopodobny, dla innych — potencjalnie negatywny. To po raz kolejny podkreśla potrzebę wysokiej jakości badań, których brak.

Dlaczego WADA zakazała meldonium

Zgodnie ze Światowym kodeksem antydopingowym substancja może zostać wpisana na Listę zakazaną, jeśli spełnia dwa z trzech kryteriów: ma potencjał podnoszenia wyników sportowych, stanowi rzeczywiste lub potencjalne ryzyko dla zdrowia sportowca, narusza ducha sportu. Udowodniona skuteczność w badaniach klinicznych nie jest warunkiem koniecznym.

Decyzja dotycząca meldonium zapadała na tle danych o jego masowym pozamedycznym używaniu. Laboratorium w Kolonii (Görgens et al., 2015) wykryło meldonium w około 2,2% przeanalizowanych próbek kontroli antydopingowej, a badanie na Igrzyskach Europejskich w Baku (Stuart et al., 2016) pokazało rozpowszechnione przyjmowanie wśród uczestników, z których większość nie deklarowała preparatu.

• Szerokie stosowanie przez zdrowych sportowców bez wskazań medycznych.
• Działanie farmakologiczne na przemianę energetyczną — potencjał wpływu na wynik.
• Brak danych o bezpieczeństwie długotrwałego przyjmowania u zdrowych młodych osób.
• Przyjmowanie leku na receptę w celu uzyskania przewagi jest sprzeczne z duchem sportu.

Zatem zakaz odzwierciedla nie udowodnioną skuteczność, lecz połączenie potencjału farmakologicznego i zachowania sportowców. Zdanie „skoro zakazali, znaczy działa” jest błędem logicznym: na listę trafiają również substancje o wątpliwym efekcie, jeśli używa się ich masowo w celu uzyskania przewagi.

Rzeczywiste konsekwencje dla sportowca

Od 1 stycznia 2016 roku meldonium należy do klasy S4 „Modulatory hormonalne i metaboliczne” Listy zakazanej WADA i jest zakazane stale — zarówno podczas zawodów, jak i poza nimi. Pozytywna próbka pociąga za sobą dyskwalifikację, anulowanie wyników i straty wizerunkowe.

Doświadczenie 2016 roku pokazało, że lek może być wykrywany w moczu przez długi czas po zaprzestaniu przyjmowania. Właśnie dlatego wielu sportowców, którzy twierdzili, że zaprzestali przyjmowania przed wejściem zakazu w życie, i tak miało pozytywne próbki, a WADA było zmuszone publikować wyjaśnienia dotyczące takich przypadków.

Porównując potencjalną korzyść i ryzyko, redakcja dochodzi do jednoznacznego wniosku: dla zdrowego sportowca meldonium nie ma udowodnionej korzyści, ale niesie rzeczywiste ryzyko antydopingowe i nieokreślone ryzyko medyczne. Zasoby lepiej włożyć w metody o udowodnionej skuteczności: periodyzację treningów, odżywianie z wystarczającą ilością węglowodanów dla dyscyplin wytrzymałościowych, sen, a z suplementów — w kreatynę, kofeinę, azotany czy beta-alaninę stosownie do dyscypliny sportu.

Jeśli zaś sportowiec ma chorobę sercowo-naczyniową, przy której lekarz uważa meldonium za wskazane, przyjmowanie jest możliwe wyłącznie ze zgodą na zastosowanie do celów terapeutycznych, a wybór terapii powinien uwzględniać dostępność alternatyw niezakazanych w sporcie.

Wnioski redakcji

Teoretyczny mechanizm meldonium — przesunięcie przemiany energetycznej od tłuszczów do glukozy — jest logiczny dla niedokrwionego serca, ale niekoniecznie korzystny dla mięśni szkieletowych zdrowego sportowca, a w dyscyplinach wytrzymałościowych może być nawet wadą.

Wysokiej jakości badań, które udowodniłyby podniesienie wyników sportowych u zdrowych, wytrenowanych osób, nie ma; dostępne dane dotyczą pacjentów z dławicą piersiową i modeli eksperymentalnych.

Zakaz WADA wiąże się z masowym pozamedycznym używaniem i potencjałem farmakologicznym substancji, a nie z udowodnioną skutecznością; dla sportowca ryzyko jednoznacznie przeważa nad hipotetyczną korzyścią.

Redakcja poleca również zapoznać się z naszymi materiałami o historii meldonium, o przeciwwskazaniach do niego oraz o fosfolipidach niezbędnych i wynikach sportowych.

Bibliografia

1. Schobersberger W, Dünnwald T, Gmeiner G, Blank C. Story behind meldonium – from pharmacology to performance enhancement: a narrative review. Br J Sports Med. 2017;51(1):22–25.
2. Dambrova M, Makrecka-Kuka M, Vilskersts R, et al. Pharmacological effects of meldonium: biochemical mechanisms and biomarkers of cardiometabolic activity. Pharmacol Res. 2016;113(Pt B):771–780.
3. Dzerve V; MILSS I Study Group. A dose-dependent improvement in exercise tolerance in patients with stable angina treated with mildronate: a clinical trial "MILSS I". Medicina (Kaunas). 2011;47(10):544–551.
4. Görgens C, Guddat S, Dib J, et al. Mildronate (Meldonium) in professional sports – monitoring doping control urine samples using hydrophilic interaction liquid chromatography – high resolution/high accuracy mass spectrometry. Drug Test Anal. 2015;7(11–12):973–979.
5. Stuart M, Schneider C, Steinbach K. Meldonium use by athletes at the Baku 2015 European Games. Br J Sports Med. 2016;50(11):694–698.
6. World Anti-Doping Agency. World Anti-Doping Code. Montreal: WADA; 2021.
7. World Anti-Doping Agency. The 2016 Prohibited List. International Standard. Montreal: WADA; 2015.